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Publicado em Janeiro-fevereiro

Medicina brasileira e ética: Uma leitura sobre terminalidade e espiritualidade nos códigos de ética médica brasileiros e sobre diretrizes éticas de alguns países

Por Pe. Leo Pessini, mi

Introdução

A medicina brasileira ganhou um novo Código de Ética Médica que entrou em vigor no início de 2010. Um longo processo de revisão do código anterior, de 1988, durou dois anos, teve ampla participação da sociedade e possibilitou essa nova conquista. No intuito de colaborar com a discussão e o aprofundamento das questões éticas, procuraremos refletir sobre dois temas fundamentais: questões éticas sobre o fim da vida e interface entre medicina e espiritualidade. Nossa busca reflexiva se faz com base em um estudo da tradição histórica da ética médica brasileira codificada, fundamentando-se também em uma leitura ética comparada de como a medicina em alguns países já incorporou como diretriz ética, no conteúdo de seus diversos códigos de ética, essas questões que nos propomos estudar.

O Conselho Federal de Medicina (CFM), órgão máximo no país de regulação do exercício profissional dos 350 mil médicos que atuam no Brasil, iniciou, ao término de 2007, um processo de revisão do Código de Ética Médica de 1988. Passados 22 anos, muita coisa mudou na área dos cuidados da saúde em termos de consciência cidadã, do comportamento ético da população e dos profissionais. Passamos por uma verdadeira revolução tecnológica, que vem a interferir profundamente na vida humana, desde antes do nascimento até depois da morte. Estamos entrando na era genômica, da telemedicina e da nanotecnologia, somente para lembrar alguns âmbitos novos. Esses são alguns dos fatores que criam um cenário novo na esfera dos cuidados da saúde e exigem de todos nós reflexão, nova consciência, postura e diretrizes éticas.

A medicina brasileira, num espaço de quase um século e meio, mais precisamente 143 anos (1867-2010), utilizou-se de nove códigos de ética.

1. Questões de final de vida nos mais recentes códigos brasileiros de ética médica

Iniciemos a análise pelos códigos mais recentes. O Código de Deontologia de 1984, como os anteriores, aborda a tensão ainda existente entre o esforço de não causar sofrimento desnecessário ao paciente terminal e uma injunção que parece obrigar o médico a usar todos os recursos ao seu dispor para evitar o extermínio do enfermo (artigo 1º/1984). O alívio da dor e do sofrimento e o não apressar a morte do paciente continuam lado a lado sem indicação de como resolver o conflito ético entre as exigências de ambos. O artigo 29/1984 proíbe o médico de “contribuir para apressar a morte do paciente ou usar meios artificiais, quando comprovada a morte cerebral”. Introduz-se um novo conceito de “morte cerebral”, fruto da evolução técnico-científica da medicina num momento em que se discute muito sobre a definição de morte e as implicações dessa definição para a ética. Mas não esclarece e muito menos define seu sentido. É importante registrar, no entanto, que o conceito de morte cerebral aparece, pela primeira vez, no código de 1984, embora a questão já estivesse sendo discutida no âmbito médico desde seu surgimento em 1968, com o comitê de Harvard (EUA).

O Código de Ética Médica de 1988 reforça o direito do paciente de não ter seu tratamento complicado. O artigo 60/1988, com a proibição de “complicar a terapêutica”, retoma o artigo 23/1984. Outra preocupação expressa nesse código é a regulamentação de pesquisas médicas em pacientes em fases terminais de doença. O artigo 130/1988 proíbe o médico de “realizar experiências com novos tratamentos clínicos ou cirúrgicos em pacientes com afecção incurável ou terminal sem que haja esperança razoável de utilidade para o mesmo, não lhe impondo sofrimentos adicionais”.

Numa rápida visão do Código de Ética Médica de 1988 no que concerne às questões éticas de fim de vida, passados mais de 20 anos desde sua aprovação, percebe-se de imediato que vivíamos num contexto sócio-histórico-cultural de negação da finitude humana. Não se fala em término da vida e em como orientar o profissional médico a lidar eticamente diante da morte. No máximo, orienta-se o médico sobre como agir diante do “iminente perigo de vida” (art. 46, 56). O artigo 60 estabelece ser vedado ao médico “exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico, complicar a terapêutica”. O artigo 61, parágrafo 2º, dispõe que “o médico não pode abandonar o paciente por ser este portador de moléstia crônica ou incurável, mas deve continuar a assisti-lo ainda que apenas para mitigar o sofrimento físico ou psíquico”. O art. 66 proíbe o médico de “utilizar, em qualquer caso, meios destinados a abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu responsável legal”. Embora não seja utilizada a palavra eutanásia, essa é a questão em pauta, contra a qual o código se posiciona.

O mais recente Código de Ética Médica brasileiro, que entrou em vigor no início de 2010, apresenta várias novidades, entre as quais uma no capítulo I, sobre princípios fundamentais, ao admitir a “finitude da vida humana”. Se considerarmos os 19 princípios fundamentais do código anterior (1988), concluiremos que o paciente “nunca” morre! É no mínimo curioso, pois se nega em princípio a realidade da presença da morte, ainda que ela sorrateiramente se introduza na prática clínica. Entre os princípios fundamentais (capítulo I), esse código consagra dois incisos à nossa questão em pauta, os incisos VI e XXII, que têm a seguinte redação:

VI – O médico guardará absoluto respeito pelo ser humano e atuará sempre em seu benefício. Jamais utilizará seus conhecimentos para causar sofrimento físico ou moral, para o extermínio do ser humano ou para omitir e acobertar tentativa contra sua dignidade e integridade.

XXII – Nas situações clínicas irreversíveis e terminais, o médico evitará a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários e propiciará aos pacientes sob sua atenção todos os cuidados paliativos apropriados.

No capítulo V, que trata da “relação com pacientes e familiares”, normatiza procedimentos médicos, dizendo ser “vedado ao médico” “exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico, complicar a terapêutica” (art. 35). O artigo seguinte, número 36, diz ser vedado ao médico abandonar o paciente sob seus cuidados. O parágrafo 2º afirma que “o médico não abandonará o paciente por ser este portador de moléstia crônica ou incurável e continuará a assisti-lo, ainda que para cuidados paliativos”.

Nesse mesmo capítulo V, que trata da relação “com pacientes e familiares”, o art. 41 diz não à eutanásia no caput e não à prática da distanásia e sim aos cuidados paliativos no parágrafo único:

É vedado ao médico abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu representante legal. Parágrafo único: em caso de doença incurável e terminal, deve o médico oferecer os cuidados paliativos disponíveis, sem empreender ações diagnósticas e terapêuticas inúteis ou obstinadas, levando sempre em consideração a vontade expressa do paciente ou, na sua impossibilidade, de seu representante legal .

Após termos visto, de forma sobremodo objetiva, como a ética médica brasileira trabalhou as questões de término de vida nos numerosos códigos elaborados ao longo do tempo, verifiquemos alguns países em que a ética e/ou a deontologia médica codificada são previstas como diretrizes éticas para as questões de fim de vida.

 

2. Questões de final de vida nos códigos de ética médica de alguns países

Passemos em revista a questão da terminalidade à luz das diretrizes éticas de vários países:

2.1. No Canadá, O Código de Ética Médica foi atualizado em 2004. São elencadas dez responsabilidades fundamentais do médico. A terceira: “Prover cuidados apropriados ao seu paciente, mesmo quando a cura não é mais possível, incluindo-se o conforto físico e espiritual, bem como o suporte psicossocial”. O código canadense, com base nesse princípio maior (“responsabilidade”), apresenta uma série de orientações ao médico sobre questões de término de vida.

2.2. Os Estados Unidos merecem um estudo à parte pela complexidade da questão num contexto cultural altamente tecnológico. Por ora, somente fazemos uma referência em termos globais. Nas culturas anglo-saxônicas, as questões de fim de vida são discutidas de forma muito mais direta e objetiva. Nos Estados Unidos, temos muitas declarações e orientações éticas aos médicos sobre cuidados de fim de vida: sobre prover tratamento médico de sustentação de vida, sobre diretrizes avançadas de vida, sobre como evitar a prática da “medical futility” (distanásia), sobre a parada cardíaca, entre outros pontos.

2.3. Em Portugal, há o Código Deontológico, aprovado pela Ordem dos Médicos em 26 de setembro de 2008. Nesse código, o capítulo III, na sua integralidade, é dedicado às questões sobre “o fim da vida”. Vejamo-lo a seguir na íntegra:

 

Artigo 57 (Princípio geral). 1. O médico deve respeitar a dignidade do doente no momento do fim da vida. 2. Ao médico é vedada a ajuda ao suicídio, à eutanásia e à distanásia.

 

Artigo 58 (Cuidados paliativos). 1. Nas situações de doenças avançadas e progressivas cujos tratamentos não permitem reverter a sua evolução natural, o médico deve passar a dirigir a sua ação para o bem-estar dos doentes, evitando utilizar meios fúteis de diagnóstico e terapêutica que podem por si próprios induzir mais sofrimento, sem que daí advenha qualquer benefício. 2. Os cuidados paliativos, com o objetivo de minimizar o sofrimento e melhorar tanto quanto possível a qualidade de vida dos doentes, constituem o padrão do tratamento nestas situações e a forma mais condizentes com a dignidade do ser humano.

Artigo 59 (Morte). 1. O uso de meios de suporte artificial de funções vitais deve ser interrompido após o diagnóstico de morte do tronco cerebral, com exceção das situações em que se procederá à colheita de órgãos para transplante. 2. Este diagnóstico e correspondente declaração devem ser verificados, processados e assumidos de acordo com os critérios definidos pela Ordem. 3. O uso de meios extraordinários de manutenção de vida deve ser interrompido nos casos irrecuperáveis de prognóstico seguramente fatal e próximo, quando da continuação de tais terapêuticas não resulte benefício para o doente. 4. O uso de meios extraordinários de manutenção da vida não deve ser iniciado ou continuado contra a vontade do doente. 5. Não se consideram meios extraordinários de manutenção da vida, mesmo que administrados por via artificial, a hidratação e alimentação: nem a administração por meios simples de pequenos débitos de oxigênio suplementar.

 

Ressalte-se que o Código Deontológico português anterior a este último é de 1985 – portanto, apenas três anos mais velho que o brasileiro –, e já incorpora no seu bojo orientações éticas aos médicos sobre questões de fim de vida.

2.4. Na Espanha, temos o Código de Ética e Deontologia Médica de 1999, revisto em 28 de fevereiro de 2003. O capítulo VII é inteiramente dedicado à morte. Vejamos seu conteúdo.

Artigo 27. 1. É dever do médico tentar a cura ou melhora do paciente sempre que seja possível. Quando isso não é possível, permanece a obrigação de aplicar as medidas adequadas para conseguir o bem-estar do enfermo, mesmo quando disso possa ter como consequência, apesar do seu uso correto, abreviação da vida. Em tal caso, o médico deve informar a pessoa mais próxima do paciente, e se o julgar apropriado, ao próprio doente. 2. O médico não deverá iniciar ou continuar ações diagnósticas ou terapêuticas sem esperança, inúteis ou obstinadas. Há que se levar em conta a vontade explícita do paciente que recusa o tratamento para prolongar sua vida e de morrer com dignidade. Quando seu estado não permitir tomar decisões, o médico o levará em consideração, valorizando as indicações anteriores deixadas pelo paciente, bem como a opinião das pessoas responsáveis. 3. O médico nunca provocará intencionalmente a morte de nenhum paciente, nem mesmo no caso de petição expressa da parte deste.

2.5. Na Itália, existe o Código de Deontologia Médica, aprovado em 10 de dezembro de 2006. O artigo 16 trata da questão da “obstinação diagnóstico-terapêutica”.

Artigo 16. Obstinação diagnóstico-terapêutica: o médico, levando em consideração a vontade do paciente quando expressa, deve abster-se da obstinação no tratamento diagnóstico e terapêutico, nas situações em que não se pode fundamentalmente beneficiar a saúde do doente e/ou melhora da qualidade de vida.

Artigo 17. Eutanásia: o médico, mesmo diante da solicitação do doente, não deve efetuar nem favorecer tratamentos com o objetivo de provocar a morte.

Capítulo V. Assistência aos doentes incuráveis. Art. 39: Assistência ao doente com prognóstico infausto. Em caso de doenças ou prognósticos seguramente infaustos ou surgidos na fase final, o médico deve, por meio de atos e comportamentos idôneos, poupar o doente de sofrimentos psicofísicos, proporcionar tratamentos apropriados quando for possível, que salvaguardem a qualidade de vida e a dignidade da pessoa.

Em caso de comprometimento do estado de consciência, o médico deve prosseguir na terapia de sustento vital, até quando se julgue razoavelmente útil, evitando toda forma de obstinação.

 

2.6. No Chile, o Colégio Médico de Chile A. G. revisou em 2008 o Código de Ética. Em relação à questão da terminalidade humana, traz o seguinte:

Art. 23. Toda pessoa tem o direito de morrer dignamente. Por conseguinte, os procedimentos diagnósticos e terapêuticos deverão ser proporcionais aos resultados que deles se podem esperar. O médico procurará sempre aliviar o sofrimento e a dor do paciente, mesmo que com isso haja risco de abreviar a vida. Ante a iminência de uma morte inevitável, é lícito que o médico, em consciência, tome a decisão de não aplicar tratamentos que visam unicamente um prolongamento precário e penoso da existência, devendo proporcionar ao enfermo os cuidados paliativos inerentes à dignidade de todo ser humano, até o final de seus dias.

 

2.7. Na Argentina, foi aprovado pela Confederación Médica de la República Argentina o Código de Ética em 17 de abril de 1955 (atualizado). Em relação às questões de final de vida, lemos:

Art. 131. Em nenhum caso o médico está autorizado a abreviar a vida do enfermo, mas deverá aliviar sua enfermidade mediante os recursos terapêuticos do caso.

Art. 132. O médico tem o dever de tentar a cura ou melhoria do paciente sempre que for possível. Quando isso não é possível, permanece a obrigação de aplicar as medidas adequadas para zelar pelo bem-estar do enfermo, mesmo quando disso possa derivar-se, apesar de seu uso correto, um encurtamento da vida. Em tal caso, o médico deve informar a pessoa mais próxima do paciente e, se o estimar apropriado, o próprio enfermo.

Art. 133. O médico não deverá empreender ou continuar ações diagnósticas ou terapêuticas sem esperança, inúteis ou obstinadas. Deve levar em conta a vontade explícita do paciente que recusa tratamento para prolongar sua vida e deseja morrer com dignidade. Quando seu estado não permite tomar decisões, o médico levará em consideração e avaliará as indicações anteriores feitas pelo paciente, a opinião das pessoas vinculadas responsáveis.

Art. 134. Em caso de morte encefálica o médico não tem obrigação ética de utilizar técnicas, fármacos ou aparatos cujo uso somente serve para prolongar este estado. Em enfermos terminais, aliviar sofrimentos físicos e sofrimentos artificiais, ajudando a pessoa a morrer dignamente, é adotar a decisão eticamente apropriada.

Art. 135. O médico nunca provocará intencionalmente a morte de nenhum paciente, nem sequer no caso de petição expressa por parte deste.

 

2.8. No México, foi aprovada pelo governo federal, no início de 2009, a lei mexicana de “cuidados paliativos para enfermos em situação terminal”. Esse documento apresenta um glossário de termos com definições precisas dentro do escopo da lei. Assim, define enfermo em situação terminal como “a pessoa que tem uma doença incurável e irreversível e que tem um prognóstico de vida inferior a seis meses”. Define também a enfermidade em estado terminal como “todo padecimento, reconhecido como irreversível, progressivo e incurável, que se encontra em estado avançado e cujo prognóstico de vida para o paciente seja menor de seis meses”.

Vejamos o que a lei mexicana sobre cuidados paliativos diz a respeito de investimentos terapêuticos:

 

Art. 166. Bis 5. O paciente em situação terminal, maior de idade e em pleno uso de suas faculdades mentais, tem direito de suspender voluntariamente o tratamento curativo e como consequência a iniciar tratamento estritamente paliativo na forma e nos termos previstos por esta lei.

Art. 166. Bis 6. A suspensão voluntária do tratamento curativo supõe o cancelamento de todo medicamento que busca prolongar a enfermidade terminal do paciente e o início de tratamentos enfocados de maneira exclusiva para diminuir a dor e o mal-estar do paciente.

Art. 166. Bis 7. O paciente em situação terminal que esteja recebendo os cuidados paliativos poderá solicitar para novamente receber o tratamento curativo, ratificando a sua decisão por escrito ante os profissionais médicos que o atendem.

Art. 166. Bis 9. Os cuidados paliativos serão proporcionados desde o momento em que o estado terminal da enfermidade é diagnosticado pelo médico especialista.

Art. 166. Bis 10. Os familiares do enfermo em situação terminal têm a obrigação de respeitar a decisão voluntariamente assumida pelo enfermo.

Art. 166. Bis 16. Os médicos assistentes poderão administrar fármacos paliativos a um enfermo em situação terminal, mesmo quando isso provoque perda da consciência ou mesmo abrevie a vida do paciente, sempre e quando tal administração dos ditos fármacos paliativos tenham como objetivo aliviar a dor do paciente. (…) Em nenhum caso se administrarão tais fármacos com a finalidade de abreviar ou terminar a vida do paciente, em tal caso se estará sujeito às disposições penais aplicáveis.

           

2.9. Na Europa unida, foi elaborado o documento Princípios de ética médica europeia, aprovado em 25 de junho de 2002. O artigo 12 é sobre a ajuda ao doente em fase terminal.

 

A medicina implica em toda circunstância o respeito constante à vida, pela autonomia moral e pela liberdade de escolha do paciente. No caso de enfermidade incurável e terminal, o médico pode limitar-se a aliviar os sofrimentos físicos e morais do paciente, administrando-lhe os tratamentos apropriados e mantendo, enquanto possível, a qualidade de uma vida que está no seu final. É cuidar do paciente em fase final até o fim e agir de forma que lhe permita conservar sua dignidade.

 

Percebe-se com clareza, com base nessas amostras de códigos de ética dos países mencionados, que as questões éticas de fim de vida são amplamente abordadas. O Código de Ética Médica brasileiro de 2010 estabelece, no lugar do silêncio sobre o tema do código anterior, uma perspectiva que põe essas diretrizes no mesmo nível dos diferentes códigos dos países apresentados.

 

3. Medicina e espiritualidade

 

Há um cansaço na cultura contemporânea em relação à medicina que reduz o ser humano meramente à sua dimensão biológica, orgânica. O ser humano é muito mais do que sua materialidade biológica. Poderíamos dizer que esse cansaço provocou uma crise da medicina técnico-científica e favoreceu o nascimento de um novo modelo – o paradigma biopsicossocial (Siqueira, 2000; Cassel, 1991). É a partir dessa virada antropológica que se pode introduzir a dimensão espiritual do ser humano como um componente importante de ser trabalhado na área de cuidados no âmbito da saúde. Existem muitas publicações em nosso meio sobre essa questão que não podem passar despercebidas.

3.1. Medicina e espiritualidade nos códigos brasileiros de ética médica

 

3.1.1. Nas origens, união entre medicina, sacerdócio e espiritualidade

 

O primeiro código de ética médica adotado no Brasil foi o Código de Ética Médica da Associação Médica Americana, de 1867. Nesse mesmo ano, tivemos uma tradução portuguesa, divulgada no Brasil pela Gazeta Médica da Bahia em Salvador, onde em 1808, quando da vinda da Corte real portuguesa, se instalou a primeira faculdade de medicina em terras brasileiras.

O autor da breve introdução, não assinada, faz questão de realçar os fundamentos religiosos da moral proposta no código de 1867 (mantemos nas transcrições selecionadas a grafia da língua portuguesa como era na época):

Os preceitos que a Associação Americana faz obrigatórios para os seus membros são-no também moralmente para todos os medicos que prezam a dignidade propria, respeitando a dos outros, e que consideram a nossa profissão um apostolado, um sacerdocio, e não uma ocupação lucrativa; são baseados no direito consuetudinário, por assim dizer, e reconhecidos pela classe medica dos paizes civilisados, e nos sãos princípios de moral universal, de justiça, de lealdade e amor do próximo, que são os mesmos para todos os povos cultos, iluminados pelo christianismo.

 

Logo no art. 1º, deveres dos médicos para com os seus doentes:

 

§ 4º Para ser ministro de esperança e comforto para seus doentes, é preciso que o medico, alentando o espírito que desfallece, suavise o leito da morte, reanime a vida que expira, e reaja contra a influencia deprimente d’estas moléstias que muitas vezes perturbam a tranquilidade dos mais resignados em seus últimos momentos. A vida do doente pode ser abreviada não só pelos actos, como também pelas palavras ou maneiras do medico. É, portanto, um dever sagrado proceder com toda a reserva a este respeito, e evitar tudo que possa desanimar o doente ou deprimir-lhe o espírito.

§ 5º O medico não deve abandonar o doente por julgar o caso incurável. Sua assistencia pode continuar a ser muito útil ao enfermo e consolar os parentes, ainda no ultimo período de uma moléstia fatal, alliviando-o da dor e de outros symptomas, e calmando-lhe a afflicção do espírito.

 

A profissão médica é descrita com termos religiosos tais como apostolado e sacerdócio. Além disso, assinala que o cristianismo é a inspiração fundamental dos valores do código. Na relação médico-paciente, o perfil do profissional médico é delineado em linguagem religiosa: “ministro de esperança e comforto”; “alentando o espírito que desfallece”. “É um dever sagrado proceder com toda a reserva a esse respeito e evitar tudo o que possa desanimar o doente ou deprimir-lhe o espírito.”

 

3.1.2. Início do processo de secularização: separação entre medicina e religião

 

No código de 1929, o respeito exigido pela religião é absoluto:

O médico deverá respeitar as crenças religiosas de seus clientes, não se opondo em caso algum nem por qualquer motivo ao cumprimento dos preceitos religiosos (artigo 7º/1929).

O código de 1931 já propõe uma modificação dessa postura:

O médico deve respeitar as crenças religiosas dos seus clientes, não se opondo ao cumprimento dos preceitos daí decorrentes, salvo nos casos em que a prática deles determinar alteração sensível nos cuidados terapêuticos, ou puder acarretar perigo iminente à vida do doente; outrossim, não deve sugerir ao incréu ou de crença diversa o exercício de preceitos de sua religião (artigo 7º/1931).

 

O código de 1945 vai alçar as convicções religiosas ao mesmo nível das convicções políticas:

É dever do médico respeitar as convicções políticas e as crenças religiosas do cliente, não se opondo à prática que delas decorra, salvo no caso em que essa prática possa trazer perturbações aos cuidados terapêuticos, ou acarretar perigo iminente à vida do enfermo. Abster-se, outrossim, de sugerir ao doente a adoção do seu próprio credo religioso ou político (artigo 3.1, e/1945).

 

O código de 1953, logo no artigo 1º, que versa sobre normas fundamentais, afirma que o compromisso da medicina como profissão é com a saúde da pessoa no seu contexto social e que esse ideal maior não pode estar subordinado a qualquer outro valor: “A medicina é uma profissão que tem por fim cuidar da saúde do homem, sem preocupações de ordem religiosa, racial, política ou social, e colaborar para a prevenção da doença”. Uma das fontes inspiradoras desse artigo é a Declaração de Genebra, que se inicia com o juramento solene do médico de consagrar a vida a serviço da humanidade e, logo adiante, exprime a promessa: “Não permitirei que concepções religiosas, nacionais, raciais, partidárias ou sociais intervenham entre meu dever e meus pacientes”.

Esse código está preocupado em não discriminar ninguém “a partir das preocupações religiosas”. Percebe-se que os códigos mais antigos mencionam claramente o comportamento do médico diante das crenças religiosas. Não são hostis à religião, e existe um reconhecimento de que tem valor e merece respeito. Nos códigos mais recentes, por exemplo, os de 1984, 1988 e 2010, observa-se um silêncio total sobre o tema, em grande parte devido ao violento processo de secularização pelo qual passou e vai passando nossa cultura ibero-americana a partir dos anos 70 do século XX.

O Código de Ética Médica de 2010, no seu todo, faz três referências à religião, todas negativas, relativas a coisas das quais o médico tem de se precaver, com as quais tem de ter cuidado. Ao incentivar os cuidados paliativos, manifesta uma preocupação indireta com o conforto “psicossocial e espiritual” para além do conforto físico, os quais estão no coração dessa filosofia de cuidados junto a pacientes em fase final de vida. Como veremos mais adiante, numa leitura comparada dos códigos de outros países revistos nesta última década, eles assumem explicitamente o valor do cuidado e do respeito para com a espiritualidade do paciente na relação médico-paciente. O que surpreende é serem sociedades altamente pluralistas e secularizadas que valorizam e respeitam a dimensão dos valores espirituais dos pacientes. Se formos fazer uma comparação com a cultura e a sociedade brasileiras, profundamente marcadas pelo fator religioso ao longo de sua história, podemos dizer que se perdeu preciosa chance histórica de reconhecer essa dimensão, que se constitui um dos “direitos” do paciente a serem respeitados de acordo com a cultura do país. Nesse sentido, o Código de Ética Médica de 2010 foi tímido e poderíamos dizer até omisso ao não valorizar, na sua concepção filosófico-antropológica, uma abertura para a dimensão dos valores do paciente.

Com Leonard Martin, observamos:

 

Os Códigos de ética na área de medicina no Brasil se desenvolvem numa matriz secular e filosófica, independente de qualquer formulação explícita de valores religiosos. Refletindo a situação pluralista em que se pratica a medicina no mundo contemporâneo, procuraram-se princípios que teriam ampla aceitação com bases humanísticas e filosóficas (Martin, 1993, p. 35).

 

O espírito desse humanismo não pode ser perdido em meio à revolução tecnocientífica em curso no mundo da saúde.

 

3.1.3. Espiritualidade na Carta dos Direitos e Deveres dos Usuários do Sistema de Saúde (2009) e no mais recente Código de Ética Médica

No Brasil, o Ministério da Saúde aprovou a Portaria n. 1.820, de 13 de agosto de 2009 (com dez artigos), que “dispõe sobre os direitos e deveres dos usuários da saúde nos termos da legislação vigente” (art. 1º). Tais disposições passam a constituir a Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde (art. 9º), publicada no D.O.U. em 14 de agosto de 2009, seção 1, p. 80-81 (cf. www. saúde.gov.br).

Trata-se de verdadeira carta para o exercício da cidadania no âmbito dos cuidados e serviços de saúde. Espera-se que não fique somente no papel, como simples declaração de boas intenções. Com vigilância cidadã, pode transformar-se num instrumento fundamental na humanização dos cuidados de saúde.

O artigo 4º e parágrafo único afirmam:

 

Toda pessoa tem direito ao atendimento humanizado e acolhedor, realizado por profissionais qualificados, em ambiente limpo confortável e acessível a todos. Parágrafo único: É direito da pessoa, na rede de serviços de saúde, ter atendimento humanizado, acolhedor, livre de qualquer discriminação, restrição ou negação em virtude de idade, raça, cor, etnia, religião, orientação sexual, identidade de gênero, condições econômicas ou sociais, estado de saúde, de anomalia, patologia ou de deficiência, garantindo-lhe: III – nas consultas, nos procedimentos diagnósticos, preventivos, cirúrgicos, terapêuticos e internações, o seguinte: (…) d) aos seus valores éticos, culturais e religiosos; (…) g) o bem-estar psíquico e emocional. X – a escolha do local de morte; (…) XIX – o recebimento de visita de religiosos de qualquer credo, sem que isso acarrete mudança na rotina de tratamento e do estabelecimento e ameaça à segurança ou perturbações a si ou aos outros.

 

É interessante o art. 5º, quando afirma: “Toda pessoa deve ter seus valores, cultura e direitos respeitados na relação com os serviços de saúde, garantindo-lhe: (…) VIII – o recebimento ou recusa à assistência religiosa, psicológica e social”.

No exposto pela portaria do Ministério da Saúde sobre os direitos e deveres dos usuários do sistema de saúde, a questão religiosa é vista de forma positiva, sendo reconhecida como uma necessidade humana que aponta para cuidados a que o doente tem direito. Nesse sentido, o mais recente Código de Ética Médica de 2010 basicamente manteve o que vinha sendo dito na tradição dos últimos códigos, ou seja, uma perspectiva tímida e negativa sobre a questão da religião. Menciona a religião em quatro ocasiões, todas num tom negativo. Vejamos a seguir:

 

a) Nos princípios fundamentais, inciso X – O trabalho do médico não pode ser explorado por terceiros com objetivo de lucro, finalidade política ou religiosa.

b) No capítulo sobre o direito dos médicos, cap. II, inciso I: É direito do médico: I) Exercer a Medicina sem ser discriminado por questões de religião, etnia, sexo.

c) Art. 20: É vedado ao médico: Permitir que interesses pecuniários, políticos, religiosos (…) interfiram na escolha dos melhores meios de prevenção, diagnóstico ou tratamento.

d) Art. 47: É vedado ao médico: Usar de sua posição hierárquica para impedir, por meio de crença religiosa, convicção filosófica, política (…).

 

Como vemos, religião aí está ligada a discriminação e interesses que comprometem uma conduta de lisura ética e, portanto, devem ser evitados. Poderíamos dizer que esse código, ao afirmar a necessidade de implementação de cuidados paliativos quando estamos diante de uma situação de doença incurável e final de vida, indiretamente valoriza a espiritualidade, pois os cuidados espirituais estão no coração do entendimento e definição de cuidados paliativos. Mas uma referência explícita ao tema não teria desabonado em nada o conteúdo do código – muito pelo contrário, teria sido mais um avanço entre outros, se compararmos com outros países. Religião, na sua essência, não pode ser equacionada como causa de violência e discriminação (fundamentalismos religiosos), mas é fator fundamental de bem-estar e saúde.

Veremos a seguir como entidades médicas de reconhecido prestígio mundial (Associação Médica Mundial) e mesmo códigos de ética de países ditos desenvolvidos incorporam a espiritualidade de forma explícita e positiva, como um direito do paciente e também como uma responsabilidade médica, no contexto global de cuidados de saúde.

  

3.2. A espiritualidade: uma leitura de alguns documentos éticos e bioéticos de organizações internacionais

A Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos (Unesco, 19/10/2005), logo na sua introdução, apresenta como fundamento uma visão antropológica integral, holística, contemplando a “dimensão espiritual” do ser humano: “Tendo igualmente presente que a identidade de um indivíduo inclui dimensões biológicas, psicológicas, sociais, culturais e espirituais”.

A Associação Médica Mundial (AMA), na Declaração sobre os Direitos do Paciente (revista em outubro de 2008), elenca 11 direitos, sendo o 11º o direito à assistência religiosa. Na íntegra: “O paciente tem o direito de receber ou recusar conforto espiritual ou moral, incluindo a ajuda de um ministro de sua religião de escolha”.

No Canadá, o Código de Ética Médica (atualizado em 2004), ao apresentar as dez “responsabilidades fundamentais” dos médicos, no que toca ao assunto em pauta estatui ser responsabilidade fundamental do médico: “3. Prover cuidados apropriados ao seu paciente, mesmo quando a cura não é mais possível, incluindo o conforto físico e espiritual, bem como suporte psicossocial”.

Nos EUA, a Associação Médica Americana, numa declaração sobre cuidados de final de vida (2005), diz que “na última fase da vida as pessoas buscam paz e dignidade” e recomenda que os médicos

prestem atenção nos objetivos e valores pessoais da pessoa na fase final de vida. Os pacientes devem confiar que seus valores pessoais terão uma prioridade razoável, seja na comunicação com a família e amigos, no cuidado das necessidades espirituais, na realização de uma última viagem, na tarefa de concluir uma questão ainda inacabada na vida, ou morrer em casa, ou em outro lugar de significado pessoal.

 

Em Portugal, o Código Deontológico aprovado em meados de 2008 assim se expressa no art. 51 (Respeito pelas crenças e interesses do doente):

 

1. O médico deve respeitar as opções religiosas, filosóficas ou ideológicas e os interesses legítimos do doente. 2. Todo doente tem o direito a receber ou a recusar conforto moral e espiritual, nomeadamente o auxílio de um membro qualificado da sua própria religião. 3. Se o doente ou, na incapacidade deste, seus familiares ou representantes legais quiserem chamar um ministro ou outro membro de qualquer culto, um notário ou outra entidade legalmente competente, o médico tem o dever de o possibilitar no momento que considere mais oportuno.

 

O Código de Ética para a Equipe de Saúde da Associação Médica Argentina, aprovado em 2001, assim se posiciona em relação à espiritualidade: “[a equipe de saúde] Deve respeitar as crenças religiosas do enfermo, não impedindo suas práticas, salvo se o mandato religioso significar um atentado contra a saúde que está obrigado a proteger. Neste caso, se fará saber ao enfermo e se negará a continuar com suas atenções se ele persistir em sua posição” (art. 57).

Em relação aos direitos e deveres dos pacientes: Art. 79 – “Todo paciente tem o direito de receber apoio emocional e solicitar ajuda espiritual ou religiosa de pessoas da sua escolha”. Art. 80 – “O paciente tem direito a: a) ser cuidado por pessoas capazes de ajudá-lo a manter um sentimento de esperança e confiança em momentos críticos”. No que toca ao cuidado com o paciente em fase terminal, é dito no art. 544 – “Respeitar os princípios morais e ou religiosos de cada paciente no momento da sua morte”.

No México, a lei de cuidados paliativos de 2009, no cap. II, ao apresentar os “direitos do paciente em situação terminal” entre os 12 direitos arrolados, diz no art. 11 que o paciente tem direito “a receber os serviços espirituais quando ele, sua família, representante legal ou pessoa de confiança o solicitar”.  

Como podemos perceber pela amostra apresentada desses documentos, a dimensão dos cuidados espirituais é parte dos cuidados a que o doente tem direito. É interessante assinalar que as instituições supracitadas que hoje defendem esse “direito de assistência religiosa” não são instâncias religiosas, não são Igrejas, mas organizações seculares (ONU, Unesco, Associações de Médicos, entre outras), o que valoriza ainda mais a questão da importância do fator espiritual no processo de saúde e doença no ser humano.

 

4. Considerações finais

 

Do exposto, percebe-se que todos os códigos desses países revistos mais recentemente contemplam em seu bojo as questões éticas de fim da vida, bem como a espiritualidade. Enquanto dizem não à eutanásia, também propõem claramente a não prática da distanásia, que é o prolongamento indevido do processo do morrer, causador de grande sofrimento ao paciente. Protege-se a vida e a dignidade humana. Os códigos mais antigos, bem como o de 1988, praticamente não dizem nada sobre a prática da distanásia, que também consideramos como atentado à dignidade humana. No artigo 60/1988, há leve aceno à problemática quando é dito que “é vedado ao médico complicar a terapêutica”.

O Código de Ética Médica de 2010 introduz diretamente a questão da não prática da distanásia e incentiva a organização dos cuidados paliativos, como acenamos anteriormente. Sem dúvida, é grande novidade em relação aos códigos de ética anteriores.

Nos códigos anteriores ao atual, percebe-se uma tendência crescente de focalizar a questão da dor e do sofrimento humano como problema eminentemente técnico, e a morte como um fenômeno predominantemente biológico. Em nome do “absoluto respeito pela vida humana” preconizado pelos códigos, enquanto, por um lado, se protege a vida contra a prática da eutanásia, por outro, no contexto de instituições de saúde de alta tecnologia, cresceu assustadoramente a tendência de imposição de tratamentos agressivos desproporcionais aos resultados que se podiam esperar, em casos em que se está simplesmente adiando o inevitável, isto é, a morte certa causada pela doença incurável. Aqui, a distanásia ou obstinação terapêutica passa a ser problema ético crucial. Pergunta-se: até que ponto prolongar o processo do morrer? Isso beneficia a quem?

É necessário cultivar a sabedoria de integrar a morte na vida, entendendo-a como parte integrante desta. A morte não é uma doença e não deve ser tratada como tal. Não somos doentes nem vítimas da morte! Podemos ser curados de uma doença classificada como mortal, mas não da dimensão de nossa mortalidade. A nossa condição de existir como seres finitos não é uma enfermidade! Quando esquecemos isso, acabamos caindo na tecnolatria e na absolutização da vida biológica pura e simplesmente. Nesse contexto, os instrumentos que deveriam ser de cura e cuidado se transformam tragicamente em ferramentas de tortura.

Permanece como grande desafio o cultivo da sabedoria de abraçar e integrar a dimensão da finitude e da mortalidade na vida, bem como implementar cuidados holísticos (físico, social, psíquico e espiritual) no adeus final. Como fomos cuidados para nascer, precisamos também ser cuidados no despedir-se da vida. Cuidar é um desafio que une competência técnico-científica e ternura humana, sem esquecer que “a chave para morrer bem está no bem viver!”

 

* Religioso camiliano, professor doutor de Teologia Moral/Bioética no mestrado em Bioética do Centro Universitário São Camilo – SP. Membro da Comissão Nacional de Revisão do Código de Ética Médica do Conselho Federal de Medicina (CFM). Autor de numerosas obras na área de bioética, entre as quais Bioética: um grito por dignidade de viver e Problemas atuais de bioética (coautoria de Christian de P. de Barchifontaine).

 

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Pe. Leo Pessini, mi